Odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra -

na interpelację nr 2900

w sprawie ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych

   Szanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na przekazaną przy piśmie z dnia 16 marca 2012 r., znak: SPS-023-2900/12, interpelację z dnia 13 marca 2012 r. pani poseł Anny Nemś w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej ˝ustawą˝, uprzejmie proszę o przyjęcie poniższych wyjaśnień.

   W związku z licznymi postulatami podmiotów leczniczych udzielających świadczeń szpitalnych podjęte zostały prace nad zmianą ustawy zmierzające do rezygnacji z obowiązkowego charakteru ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Należy jednak zwrócić uwagę, iż zgodnie z obecnym brzmieniem art. 67k ust. 10 ustawy w przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia przepisy tego artykułu dotyczące wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia w zakresie, w jakim dotyczą ubezpieczyciela, stosuje się do podmiotu leczniczego prowadzącego szpital. Konsekwentnie w przypadku rezygnacji z obligatoryjnego charakteru tego ubezpieczenia i niezawarcia dobrowolnej umowy to sam podmiot leczniczy prowadzący szpital będzie zobowiązany do wypłaty świadczeń. Postulowane przez panią poseł objęcie ubezpieczeniem OC roszczeń wynikających ze zdarzeń medycznych jest niemożliwe, bowiem są dwa różne rodzaje ubezpieczeń. Ubezpieczenie OC ma charakter majątkowy, natomiast ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jest nowym rodzajem ubezpieczenia o cechach ubezpieczenia osobowego. Takie stanowisko przedstawił także minister finansów w piśmie kierowanym do Polskiej Izby Ubezpieczeń z dnia 22 sierpnia 2011 r. oraz 22 lutego 2012 r. (kopia w załączeniu*⁾).

   Art. 822 K.c. stwierdza, że przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony. Przedmiotem ubezpieczenia są w tym wypadku zobowiązania, które mogą powstać wobec osób trzecich, poszkodowanych na skutek wypadku ubezpieczeniowego. Istotne jest w tym względzie to, że ubezpieczyciel w przypadku ubezpieczenia OC wchodzi w sytuację prawną ubezpieczającego (lub osoby, na rzecz której zostało zawarte ubezpieczenie OC) i jego zobowiązanie sięga tak daleko jak odpowiedzialność cywilna ubezpieczającego (przy założeniu, że umowa ubezpieczenia dobrowolnego OC nie zawiera w tym względzie ograniczeń). Przyjmuje się, że w przypadku ubezpieczonego sprawcy szkody odpowiedzialność ubezpieczyciela typu gwarancyjnego zastępuje odpowiedzialność sprawczą. Tak więc świadczenie ubezpieczyciela będzie musiało podlegać ogólnym regułom naprawiania szkody, w tym w szczególności ustalania rozmiaru szkody (strata rzeczywista oraz utrata zysków poniesiona przez poszkodowanego), sposobu naprawienia szkody, związku przyczynowego, przyczynienia się do powstania szkody itp. Na skutek wyrządzenia szkody i ustalenia obowiązku ubezpieczającego naprawienia szkody między ubezpieczycielem a poszkodowanym powstaje więź materialnoprawna.

   Natomiast ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jest zawierane na rzecz pacjenta i należy je traktować jako ubezpieczenie zaliczane do grupy ubezpieczeń osobowych, w których ochroną objęte są życie lub zdrowie człowieka. Od ubezpieczeń majątkowych odróżnia je przede wszystkim przedmiot ubezpieczenia - życie i zdrowie, stąd ich nazwa: ubezpieczenia osobowe, nie są one jednak ubezpieczeniami na życie, choć co prawda należą do tej samej co one grupy ubezpieczeń osobowych, gdyż poza przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej (życiem, zdrowiem) istotne elementy umowne ukształtowane mają w sposób zbliżony do ubezpieczeń majątkowych. W ubezpieczeniu tym, podobnie jak w NW, powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku (zdarzenia medycznego) powodującego skutki określone w warunkach ubezpieczenia. Zasadą jest, z zastrzeżeniem przypadków wyłączeń ochrony, wypłata świadczenia w razie zajścia określonego umową wypadku bez badania winy, przyczynienia i innych czynników, które podlegają szczegółowemu badaniu przy ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej. Mając na uwadze powyższe, wprowadzono obowiązek zawarcia przez szpitale ubezpieczenia na rzecz pacjenta, które swoim zakresem obejmuje wyłącznie zdarzenia medyczne, zdefiniowane w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Takie rozwiązanie było także podyktowane specyfiką postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, gdzie wypłata świadczenia nie jest uzależniona od zawinienia.

   Odnosząc się do kwestii ˝innych działań, jakie miałby podjąć resort zdrowia w celu urealnienia oszacowania ilości i poziomu roszczeń dochodzonych przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych˝, pragnę przywołać stanowisko Komisji Nadzoru Finansowego z dnia 1 marca 2012 r., która stwierdziła, że kwestia ustalania składki ubezpieczeniowej jest autonomiczną decyzją zakładu ubezpieczeń, a z punktu widzenia organu nadzoru (jakim jest Komisja) dbałość zakładu ubezpieczeń o poziom składek adekwatny do ryzyka oraz kosztów działalności ubezpieczeniowej jest działaniem uzasadnionym ekonomicznie i nienaruszającym dobrych obyczajów.

   Z poważaniem

   Sekretarz stanu

   Jakub Szulc

   Warszawa, dnia 3 kwietnia 2012 r.